医疗补助计划是一项由联邦政府控制、州政府管理的健康保险计划,覆盖了美国弱势群体生命的各个阶段。截至2020年11月,其保险额超过7200万美国人从出生到65岁及以上。考虑到它的覆盖范围,这个系统极其复杂也就不足为奇了,如果你同时考虑养老院的安置和尝试指导重要的长期护理决策,规则可能会显得更加混乱。

尽管医疗补助自1965年以来一直为低收入家庭提供保险,但由于医疗费用高昂,该计划比以往任何时候都更为重要。2019年,医疗费用增长了4.6%,美国人的平均支出为每人$11582. 在2010财政年度,长期护理的总支出几乎为1亿美元2080亿美元. 鉴于辅助生活和疗养院护理的高昂成本51600美元至93075美元每年,许多老年人依靠医疗补助等项目来帮助支付医疗费用、个人护理和其他支持。

医疗补助是老年人的极好资源。它作为一个独立的产品提供全面的覆盖,并与医疗保险携手合作,帮助老年人管理他们的医疗保健和长期护理成本。在大多数州,它允许老年人在自己选择的环境中接受有保障的服务,而不仅仅是在寄宿机构。然而,很难理解该计划是如何运作的,它涵盖了什么以及谁符合资格,特别是因为各州的要求各不相同,并且根据申请人的医疗需求和财务状况而有所不同。

在本指南中,我们将用基本术语解释Medicaid,以帮助您理解该计划,了解资格要求,并了解其内容。我们将讨论在家庭、辅助生活社区和熟练护理设施中为老年护理提供的特定医疗补助福利。我们的目标是让你对什么是医疗补助以及它如何帮助你或你所爱的人有一个坚实的理解。

医疗补助是多少?

在笔记本电脑上研究医疗补助的人

医疗补助是一项针对低收入家庭和其他强制覆盖群体的联邦健康保险计划。2013年,《平价医疗法案》(Affordable Care Act)将医疗补助资格扩大到收入达到联邦贫困水平(FPL) 138%的成年人。在许多州都是如此,尽管收入限制可能有所不同。医疗补助登记人数最高的州包括:

  • 加利福尼亚州(10860126)
  • 纽约(5863440)
  • 德克萨斯州(4034937)
  • 格鲁吉亚(3805520)
  • 宾夕法尼亚州(2980867)

具有注册人数最多占人口的百分比包括:

  • 新墨西哥(34%)
  • 路易斯安那州(28%)
  • 佛蒙特州(28%)
  • 华盛顿特区(28%)
  • 西弗吉尼亚州(28%)

这一体系最令人困惑的一点是,医疗补助并非只有一种类型。大多数州都有一些针对特定人群的医疗补助计划。除了为低收入成年人服务的常规医疗补助外,还有针对老年人、盲人或残疾人的贫困水平计划。机构医疗补助是针对老年人的一项更为相关的计划,我们将在本指南中重点介绍。

机构医疗补助是长期护理资金的重要来源。该计划覆盖了全国60%以上的养老院居民。此外,医疗补助计划支付全国超过50%的长期护理索赔,这使该计划成为联邦预算的重要组成部分,以及医疗保健行业和国家经济。

医疗补助计划支付养老院提供的护理费用,这很重要,因为医疗保险在每个覆盖期间只支付100天的熟练护理费用。它还包括通过家庭和社区服务豁免的家庭护理和个人援助。这些附加条款允许各州提供额外的福利,只要它们与联邦指导方针一致。

医疗补助如何运作?

如果你想获得医疗补助福利,包括长期护理豁免,第一步是申请覆盖。您可以通过医疗市场或您所在州的医疗补助机构完成此流程。申请通常由人类服务部或类似部门处理。

要获得医疗补助,您必须满足某些财务和医疗资格要求。有收入和资产限制,对于某些福利,申请者必须要求护理机构级别的护理(NFLOC),由功能需求评估确定,评估您的健康状况和执行日常任务的能力。

由于医疗补助针对的是资源有限和/或医疗需求广泛的个人,因此在大多数情况下没有保费或免赔额。然而,有些州通常根据您的收入来分摊成本要求。一旦你的保险到位,你就可以获得初级和急诊医疗,以及长期服务和支持。在一些州,医疗补助由政府管理,而其他州则管理由私人保险公司运营的医疗机构。这种类型的保险使您可以访问健康维护组织(HMO)或首选提供商组织(PPO)网络,如果您有过其他类型的保险,这些网络将是您熟悉的。

医疗补助的好处之一是,如果你是双重参保者,它可以照顾你的医疗保险共同费用或共同保险,它将处理你的基本保险没有收取的任何费用。Medicaid还可能支付您的D部分处方药保险或优势计划未涵盖的处方药费用。根据联邦医疗补助条例,这类保险是可选的,但所有州都选择提供,而且几乎涵盖了所有FDA批准的药物,由于回扣和与药店的特殊协议,该计划以成本购买这些药物。

医疗补助覆盖什么?

一个老太太和一个拿着药瓶的医生在一起

医疗补助包括某些强制性医疗服务类似于原始医疗保险A和b部分提供的内容,包括以下内容:

  • 医院护理
  • 专业护理
  • 家庭护理
  • 医生的访问
  • 预防保健
  • 健康筛查
  • 医疗运输
  • 诊断

各州可以选择提供额外的福利,如牙科和视力。其他可选福利包括:

  • 临终关怀
  • 个人护理
  • 案例管理
  • 处方药覆盖
  • 物理和职业治疗
  • 呼吸服务
  • 康复护理
  • 言语治疗
  • 足科学

医疗补助不包括什么

虽然医疗补助将支付一些费用未涵盖的服务根据联邦医疗保险,该计划确实有一些保险除外。大多数未涵盖的项目可分为以下四类:

  • 这些服务不合理或在医学上不必要
  • 费用被不当地捆绑或通过另一种津贴结算
  • 提供者通过另一个计划得到补偿
  • 不包括特定的服务或测试

医疗补助不会支付在美国以外提供的医疗服务,除非是某些与旅行有关的情况,或者外国医院比国内医院更近。此外,医疗补助不会支付以下费用:

  • 通过保修更换耐用医疗设备
  • 由另一政府机构提供的保健服务
  • 免费健康筛查或赠送的设备
  • 整容手术以及由此引起的并发症
  • 个人舒适物品,如电视和美容师服务

谁有资格享受医疗补助?

医疗补助是一项联邦权利计划,为所有符合条件的居民提供有保障的保险。某些个人,包括低收入家庭、孕妇和失明或残疾的成年人,都被纳入了该计划强制性资格组.各州也可以为绝对有需要的个人提供选择性保险。这包括接受家庭和社区服务、接受临终关怀、住在疗养院或健康状况不佳的老年人。由于每个州都在联邦框架内运营自己的医疗补助计划,收入限制和医疗资格要求因州而异。

医疗补助的经济资格

至少有42个州为机构医疗补助计划采用了可选的特殊收入水平标准。根据特别所得规定,如果个人需要在养老院接受30天以上的照顾,其收入最高可达退休金的300%补充安全收入联邦福利率. 到2021年,限额为每月2382美元,对于共同申请的夫妇来说,通常会翻一番。

包括田纳西州、华盛顿州和怀俄明州在内的少数几个州将收入限额设定为794美元,这是联邦储备的100%。其他州,如加利福尼亚、夏威夷和堪萨斯,要求老年人在医疗补助开始实施之前,将其全部或几乎全部收入用于机构长期护理。幸运的是,对于有大量医疗需求的个人来说,还有其他的方式来获得医疗补助。

资产限额及豁免

Medicaid有严格的资产限额,每个申请者2000美元,夫妇4000美元,尽管这可能因州而异。由于医疗补助从来都不是简单的,所以也有一些豁免。例如,如果您的配偶需要养老院护理,但您计划留在家中,您可能有权保留大量资产,在大多数州通常超过10万美元。您也有权收取配偶收入中至少2155美元或高达3259美元的现金每月最低维修需求帮助您支付账单和日常开支的津贴。

下列项目被认为是可数资产:

  • 投资
  • 现金和银行账户
  • 二手房屋或车辆
  • 有现金价值的人寿保险
  • 可撤销的信任
  • 某些年金

豁免资产包括:

  • 退休帐户
  • 主要交通工具
  • 有固定价值的主要住宅
  • 个人财产
  • 家居用品

美国老龄委员会提供了一份各州资格指南。你可以访问MedicaidPlanningAssistance.org找到你所在州的收入限额。

非财务资格

机构医疗补助只在个人需要这种水平的护理时支付技术护理费用。大多数州要求老年人完成功能需求评估,作为申请过程的一部分。这个评估通常需要45分钟到一个小时来完成。评估人员会询问一系列国家批准的问题,以评估申请人的功能需求、行动能力、整体健康状况和日常生活活动的辅助需求。然后对这些答案进行评分,并以此来决定一个总体评分。

为了有资格获得机构医疗补助或医疗补助豁免所涵盖的长期服务和支持,申请人通常必须在至少两项日常生活活动方面需要帮助。国家也可以考虑申请人的病史,因为一些情况,如阿尔茨海默氏病和帕金森病,可能需要机构长期护理。

居住权的规定

如果您认为您有资格享受医疗补助,您必须在您的主要居住州申请医疗保险。美国公民和合法居民可享受福利。其他州的报道是有限的,除非您经历了危及生命的紧急情况或无法获得必要的服务,在您的家乡州。

如何知道你是否有资格申请医疗补助

查看您是否符合医疗补助资格的唯一方法是填写申请表。然而,在你做之前,考虑和一个认证医疗补助计划员(CMP)以确保最好的成功机会。医疗补助是政府最复杂的官僚体系之一,所以聘请专业人士是值得的,就像你需要聘请会计师来报税或向律师咨询法律问题一样。

CMP由CMP理事会. 他们必须达到严格的教育标准和工作经验,才能参加这次考试。大多数注册规划师至少拥有学士学位或副学士学位,并在过去六年内在法律、财务规划、社会工作或长期护理方面拥有两年全职工作经验。CMP包括律师、会计师、社会工作者、财务顾问和老年护理经理。

一些CMP对其服务收费,而其他组织则通过私人捐款和社区整体补助金提供免费援助。如果你有你想要保护的资产,或者你想要供养的配偶和家庭,即使你需要长期护理,咨询专业人士是解决你当前和未来需求的最佳选择,特别是因为资产支出下降和房地产转让要经过五年的回顾期。

你可以通过拨打211或联系当地的老年中心、法律援助协会或老年地区机构来找到你所在社区的专业人士。的美国老龄问题委员会还提供免费服务,可以检查您的资格,并在您需要长期护理之前为您匹配合格的顾问。

老年住院护理的医疗补助覆盖率

老年妇女与护士在养老院大楼散步

由于熟练护理的高成本(平均每月约7756美元),医疗补助是全国近三分之二养老院居民的重要资金来源。一旦医疗保险受益人用尽其100天的熟练护理设施(SNF)覆盖范围,医疗补助将填补空缺,它将覆盖需要熟练护理但不符合医疗保险资格的个人。

今天,43%的医疗补助长期护理支出走向熟练护理和中级护理机构提供的护理。其余57%的资金用于豁免计划,允许会员在辅助生活设施、老年生活社区或自己的家中接受长期服务和支持。医疗补助有几种方式可以帮助降低长期护理费用:

  • 护养院:除了提供常规医疗服务外,机构医疗补助计划还支付疗养院提供的熟练护理、个人护理、食宿和专门康复服务的费用。
  • 辅助生活:由于辅助生活设施成本较低,限制较少,许多州将通过豁免计划为这些服务付费。不过,居民仍需负责食宿。
  • 社区住房:几乎所有的医疗补助豁免者都将支付个人护理、家居装修和在家中或居住环境中提供的支持性服务的费用,比如补贴老年人公寓。

为了获得长期的护理福利,您必须要求养老院级别的护理,这是由功能需求评估确定的,该评估评估了您进行日常生活活动的能力,如做饭、洗澡、穿衣和上厕所。你还必须达到你所在州的收入和资产限额。

幸运的是,许多州都提供支出减少的项目如果有医疗需要的成年人用额外收入支付符合条件的医疗账单,他们就有资格申请医疗补助。提供医疗需求者资格途径还必须允许居民建立合格的收入信托,也称为米勒信托.有了这个选项,多余的钱就会转入一个不可撤销的信托基金,以帮助你达到该州的收入门槛。大约有36个州提供这种资格选择,以帮助需要长期护理的居民。

医疗补助豁免

家庭和社区服务(HCBS)豁免是老年人的一大资源。1983年,通过《社会保障法》第1915(c)节首次引入了豁免,许多计划仍然沿用这一名称。今天,47个州有300多个豁免计划。总的来说,它们覆盖了140多万老年人和残疾成年人,同时使他们可以自由地就地老化和避免机构护理。

豁免很重要,因为通常情况下,医疗补助仅涵盖在养老院等有执照的医疗机构提供的长期服务和支持。豁免让受益人在家里或其他社区环境(如辅助生活设施)接受这些服务。

政府的目标是通过允许会员在限制性和成本最低的环境下接受覆盖服务来减少长期护理支出。然而,这些项目也有利于那些希望在舒适的环境中安享晚年的老年人,这为政府和公众创造了双赢的局面。有几个HCBS豁免的类型:

  • 1915(c):传统的HCB豁免包括医疗和非医疗服务,如临时护理和成人日间保健,旨在防止或延迟对机构服务的需求。
  • 1915(i):针对目标群体,州计划家庭和社区服务包括急症护理以及长期支持,如家庭改造和病例管理。
  • 1915(j):一些国家选择提供自我指导的个人援助服务。参与者获得资金,用于雇佣、培训和支付合格的护理人员,包括亲属。
  • 1915(k):社区优先选择豁免于2011年推出,允许各州涵盖家庭和社区服务。
  • 1115:示范豁免近25%的州都有。这些试点项目给各州带来了更大的灵活性,只要它们能证明政府支出不会增加。

常见问题

医疗是免费的吗?

是的,医疗补助通常是免费的。尽管各州允许这样做要求分担费用,通常没有保险费、免赔额或与医疗补助的共同支付,因为该计划旨在为低收入家庭和医疗费用非常高的个人提供服务。对于一些收入较高的目标群体,可能需要分摊成本,并且在要求某些名牌、非首选药物时,您可能会产生自费费用。如果你有资格享受医疗保险,医疗补助甚至可能收取一些额外费用。

医疗保险和医疗补助有什么区别?

医疗保险和医疗补助两者都是联邦管理的保险项目,但有几个不同之处。医疗补助计划是一项基于收入的计划,适用于符合经济资格要求的某些个人。医疗保险适用于所有65岁或以上的成年人,无论收入如何。年轻人患有终末期肾病、Lou Gehrig氏病或领取社会保障残疾津贴至少24个月的人也有资格享受该计划。

医疗补助是否支付辅助生活费用?

是的,很多医疗补助计划封面辅助生活以及通过豁免或管理式护理组织提供的个人护理。至少有34个州有社区优先选择豁免,39个州有HCB豁免或管理式护理组织,涵盖个人护理、家庭援助、交通、送饭、病例管理、应急响应系统和相关支持。参与者可以在哪里获得这些服务可能会受到限制,老年人仍然必须支付食宿费,除非他们有资格获得SSI津贴。豁免也受等待名单的限制。

我可以通过医疗补助获得护理者的报酬吗?

非正式家庭护理人员有可能得到补偿他们通过医疗补助提供的服务。消费者导向还是自我导向豁免可能会授予老年人基于需求的津贴,他们可以使用这些津贴雇佣自己的护理人员。少数几个州,包括亚利桑那州、佛罗里达州、肯塔基州、新泽西州和威斯康星州,甚至对照顾配偶给予补偿。护理者必须注册为州医疗补助计划的提供者,并满足某些其他要求才能获得资格。

你如何获得医疗补助?

医疗补助资格取决于您的收入、资产和医疗需求。根据您的年龄和是否有残疾,要求可能会有所不同。国家还将考虑你的医疗保健费用,如果你是医学上的需要,并赚取太多资格合格的合格途径。您可以通过联系认证的医疗补助计划员,填写医疗补助资格测试或者通过你所在州的医疗补助机构申请。

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